Cancer de la peau

Les carcinomes, qui sont les cancers de la peau les plus fréquents et sont généralement de bon pronostic. 

Carcinome épidermoïde : il se développe aux dépens des kératinocytes de l'épiderme. Il peut apparaître spontanément, mais il est souvent précédé d'une lésion cutanée ou muqueuse précancéreuse avec une évolution en plusieurs phases (kératose actinique, carcinome épidermoïde in situ appelé Bowen). Il peut se présenter sous différentes formes et atteindre les muqueuses buccales ou génitales.

Le carcinome épidermoïde a un bon pronostic mais sa prise en charge doit se faire avec rigueur car il peut récidiver localement ou se compliquer de métastases. On observe des métastases lorsque les cellules cancéreuses ont migré le long des trajets lymphatiques (vers les ganglions) ou par voie sanguine vers d'autres organes. Pour les formes de mauvais pronostic et les récidives, la prise en charge thérapeutique nécessite une discussion et une décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Carcinome basocellulaire (CBC) : il se développe aux dépens de kératinocytes de la partie profonde de l'épiderme. Il survient sans lésion préexistante. Il existe plusieurs formes cliniques : CBC nodulaire, CBC superficiel, CBC sclérodermiforme. Le CBC n’entraîne pas de métastases mais il doit être traité avec rigueur car il peut localement être responsable de dommages importants. Son évolution est lente et sa prise en charge peut se faire sans précipitation.

Carcinome neuroendocrine de Merkel (CCM) : il s’agit d’un carcinome cutané rare et agressif dont le risque de rechute est élevé et dont l’extension métastatique peut se manifester n’importe où. La plupart des rechutes surviennent au cours des deux années suivant la découverte de la tumeur primitive. En 2008, des scientifiques ont découvert le polyomavirus de la cellule de Merkel, un virus humain présent dans approximativement 80% des CCM. La plupart des gens ont déjà été exposés aux polyomavirus (membres d’une famille de virus ADN à double brin) dès l’âge de 20 ans. Quand le polyomavirus de la cellule de Merkel infecte une cellule, il produit des protéines qui peuvent entraîner une croissance cellulaire non contrôlée, produisant le cancer.

Ces cancers sont plus rares mais plus agressifs car capables de se disséminer rapidement dans l’organisme. Ils se développent à partir des mélanocytes. Ces mélanocytes fabriquent de la mélanine et sont responsables de notre couleur de peau. Le mélanome atteint le plus souvent les patients autour de 50 ans, mais peut être diagnostiqué chez des individus plus jeunes. Il est cependant exceptionnel avant la puberté. Il apparaît essentiellement sur la peau, mais il peut également toucher les muqueuses ou l'œil (choroïde ou conjonctive). 

L'analyse histologique permet de confirmer le diagnostic, de déterminer l'épaisseur du mélanome (indice de Breslow), son degré d'invasion de la peau, et ainsi de définir le traitement complémentaire. Son épaisseur est directement corrélée au pronostic : plus le mélanome est épais, plus le risque d'évolution métastatique est important.

• Exposition aiguë : les coups de soleil répétés, surtout dans l'enfance, sont un facteur de risque majeur.
• Exposition chronique : une exposition prolongée et cumulative au soleil tout au long de la vie augmente également le risque.
• UV artificiels : la fréquentation des cabines de bronzage est associée à un surrisque, en particulier avant 35 ans. 

• Phototype clair (I et II) : les personnes à peau claire, aux cheveux roux ou blonds et aux yeux clairs sont significativement plus à risque.
• Syndrome des nævus atypiques : la présence d'un grand nombre de "grains de beauté" d'allure irrégulière constitue un facteur de surveillance rapprochée.
• Nævus congénitaux : présents dès la naissance, leur risque de transformation maligne croît avec leur taille.

• Antécédents familiaux : environ 10 % des mélanomes surviennent dans un contexte familial (au moins 2 cas dans la famille), notamment en lien avec des mutations des gènes CDKN2A/p16, CDK4 ou MITF.
• Xeroderma pigmentosum : maladie génétique rare qui altère la capacité de la peau à réparer les dommages causés par les UV, entraînant un risque très élevé.
• Immunodépression : un système immunitaire affaibli (greffe d'organe, VIH, traitements immunosuppresseurs) réduit la capacité de l'organisme à éliminer les cellules anormales.

Chirurgie 

Le traitement principal du mélanome est la chirurgie. Dans un premier temps, le chirurgien retire la tumeur avec une marge de sécurité autour d'elle. La lésion est ensuite analysée en laboratoire pour notamment mesurer son épaisseur — une information clé pour adapter la suite de la prise en charge. Une seconde intervention est alors réalisée pour s'assurer que tous les bords de la zone retirée sont sains.

En cas de métastases à distance 

En cas de métastase unique opérable, une chirurgie peut être discutée. Elle sera dans ce cas suivie d’un traitement complémentaire (adjuvant) par immunothérapie.

En cas de métastase inopérable ou de métastases multiples, un traitement médicamenteux doit être mis en place. Il faut tout d'abord réaliser une recherche de mutation génétique portant sur le gène BRAF. 

En cas de mutation de BRAF, une thérapie ciblée associant deux médicaments (anti-BRAF et anti-MEK) peut être proposée. Un traitement par immunothérapie peut aussi être proposé. La radiothérapie est proposée essentiellement dans les localisations cérébrales et osseuses. La radiothérapie stéréotaxique donne de bons résultats sur certaines métastases cérébrales.

Le traitement de première intention est chirurgical. Le carcinome épidermoïde doit être enlevé en totalité, avec des marges de tissu sain tout autour de la tumeur. Une reconstruction peut donc s'avérer nécessaire par la suite.

Le traitement chirurgical est toujours privilégié dans le cas de carcinomes basocellulaires invasifs.

Lorsque la chirurgie n'est pas possible, un traitement ciblé, le vismodégib (traitement oral), donne de bons résultats. Une radiothérapie peut aussi être proposée.

Le traitement chirurgical de la tumeur primitive est toujours privilégié, suivi d’une radiothérapie sur le lit opératoire. Dans les formes avancées ou métastatiques, un traitement par immunothérapie pourra être proposé par anti-PDL1 (Avelumab). L’alternative à ce traitement pourra être une chimiothérapie par carboplatine-etoposide.

Pour tous les cas où un traitement standard s’est révélé inefficace et si le patient le souhaite, on pourra souvent lui proposer une inclusion dans un essai clinique lorsqu'il est éligible. Cela permet de lui proposer des traitements innovants qui ne sont pas encore disponibles sur le marché.