Sarcome d’Ewing

Le sarcome d’Ewing est la deuxième tumeur osseuse maligne la plus fréquente chez les jeunes après l’ostéosarcome. En France, il concerne environ 80 à 100 nouveaux patients par an. Il peut atteindre les os du bassin, des membres, du thorax, de la colonne vertébrale ou, plus rarement, d’autres localisations.

Environ 15 % des sarcomes d’Ewing se développent dans les tissus mous sans point de départ osseux. La maladie est définie par une anomalie moléculaire caractéristique impliquant le plus souvent le gène EWSR1 et un gène de la famille ETS, généralement FLI1.

Les symptômes varient selon la localisation. Ils peuvent être confondus au début avec une blessure sportive ou une douleur banale, mais leur persistance ou leur aggravation doit conduire à une évaluation médicale.

L’imagerie

Une radiographie peut être le premier examen d’une lésion osseuse. L’IRM précise l’extension locale dans l’os, les muscles, les vaisseaux, les nerfs et les articulations. Un scanner thoracique recherche des métastases pulmonaires. Une TEP-TDM ou une scintigraphie osseuse peut contribuer au bilan à distance selon les protocoles.

La biopsie et le diagnostic moléculaire

La biopsie doit être réalisée après l’imagerie et planifiée avec l’équipe qui assurera le traitement local. L’anatomopathologiste analyse la tumeur et la biologie moléculaire recherche la fusion caractéristique. Cette confirmation est indispensable, car d’autres sarcomes à cellules rondes, notamment avec anomalies de CIC ou de BCOR, constituent des entités différentes.

Le bilan d’extension

Le bilan détermine si la maladie est localisée ou métastatique. Les sites de dissémination les plus fréquents sont les poumons, les autres os et la moelle osseuse. Les prélèvements médullaires ne sont pas systématiques lorsque l’imagerie moderne apporte les informations nécessaires, mais peuvent être discutés selon la situation.

La présence de métastases au diagnostic est le facteur pronostique majeur. Le site des métastases compte également : une atteinte pulmonaire isolée n’a pas le même pronostic qu’une atteinte osseuse ou médullaire. La localisation et le volume de la tumeur primitive, la possibilité d’un contrôle local complet et la réponse à la chimiothérapie contribuent aussi à l’évaluation.

Le traitement associe toujours une chimiothérapie systémique et un traitement local de la tumeur primitive par chirurgie, radiothérapie ou combinaison des deux. La stratégie exacte dépend de l’âge, de l’extension, de la localisation et des possibilités fonctionnelles.

La chimiothérapie initiale

La chimiothérapie commence avant le traitement local afin de traiter précocement l’ensemble de la maladie, réduire la tumeur et agir sur d’éventuelles cellules disséminées. Après les résultats de l’essai EURO EWING 2012, le schéma VDC/IE, associant vincristine, doxorubicine et cyclophosphamide en alternance avec ifosfamide et étoposide, est devenu une référence européenne. Le nombre exact de cures et leur calendrier dépendent du protocole.

Le traitement local

La chirurgie vise une exérèse complète avec des marges suffisantes, tout en préservant au mieux la fonction. Elle doit être réalisée par une équipe spécialisée. Une reconstruction osseuse ou articulaire peut être nécessaire. L’amputation est devenue rare, mais reste parfois la solution offrant le meilleur contrôle local et la meilleure fonction possible.

La radiothérapie peut être utilisée seule lorsqu’une chirurgie complète entraînerait des séquelles disproportionnées ou n’est pas réalisable. Elle peut aussi compléter la chirurgie en cas de marges insuffisantes, de rupture tumorale ou de réponse histologique défavorable, selon la stratégie retenue.

La chimiothérapie après le traitement local

La chimiothérapie se poursuit après la chirurgie ou pendant et après la radiothérapie afin d’achever le traitement systémique. L’analyse de la pièce opératoire mesure la proportion de cellules tumorales encore vivantes et contribue à évaluer la réponse, mais l’adaptation thérapeutique dépend du protocole et de l’ensemble des facteurs de risque.

Les métastases pulmonaires isolées peuvent conduire à discuter une irradiation des deux poumons après la chimiothérapie, selon l’âge, la réponse et le protocole. Les métastases osseuses ou médullaires définissent une situation de très haut risque qui nécessite une stratégie individualisée en centre expert.

Une chimiothérapie à haute dose par busulfan et melphalan avec support de cellules souches peut être discutée dans certaines situations, en tenant compte de la localisation et de la compatibilité avec la radiothérapie. Pour les formes extra-pulmonaires métastatiques, les recommandations françaises proposent une induction, un traitement local expert, une éventuelle haute dose et un entretien métronomique, mais cette stratégie doit être adaptée au patient et aux données disponibles.

La stratégie dépend du délai, du nombre et du site des rechutes, des traitements déjà reçus et de la possibilité d’un nouveau traitement local. Elle peut associer chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie et essai clinique. Le pronostic des rechutes reste globalement défavorable, ce qui justifie une discussion dans un centre expert et l’accès à la recherche clinique.

L’essai Rego-Inter-Ewing-1, promu par Gustave Roussy, évalue l’ajout du régorafénib à la chimiothérapie standard dès la première ligne chez des patients présentant un sarcome d’Ewing multimétastatique. Des résultats préliminaires ont été présentés à l’ASCO 2025. Ils constituent un signal de recherche et ne permettent pas de présenter cette association comme un nouveau standard.

Le futur programme international INTER-EWING-1 travaille notamment sur la place d’un traitement d’entretien par vinorelbine et cyclophosphamide à faible dose. Une revue publiée en juillet 2026 souligne que la place de l’entretien reste à définir.

Le suivi recherche une récidive et accompagne les conséquences de la maladie et des traitements. Il dépend de la localisation, de la chirurgie, des médicaments et des zones irradiées.

Gustave Roussy est l’un des centres coordonnateurs du réseau national NETSARC+. La stratégie est discutée en RCP sarcome et, pour les enfants et adolescents, en concertation avec l’équipe pédiatrique ou AJA. Pour certaines chirurgies osseuses, thoraciques ou complexes, le parcours est coordonné avec des établissements partenaires experts.

Le parcours associe selon les besoins oncologie pédiatrique ou médicale, chirurgie, radiothérapie, imagerie, anatomopathologie, médecine nucléaire, rééducation, prise en charge de la douleur, soutien psychologique, scolarité, activité physique adaptée et accompagnement social.